ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________

_{(посада, ініціали та прізвище)}

_______________________

_{(підпис)}

«_____»___________200_р.

АКТ №____

Про нещасний випадок невиробничого характеру

1.__________________________________________________________________________________

_{(прізвище, ім’я та по батькові отерпілого}

2.Дата народження_________________________________________________________________

_{(число,місяць,рік)}

3.Стать___________________________________________________________________________

4.Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, студент________________________________________________________________________________

5.Дата і час нещасного випадку__________________________________

___________________________________________________________

6.Адреса потерпілого:

Автономна республіка Крим, область_______________________________________________________

Район____________________________________________________________________________

Населений пункт___________________________________________________________________

Вулиця, будинок,квартира____________________________________________________________

7.Місце, де стався нещасний випадок___________________________________________________

8.Стислий виклад обставин нещасного випадку_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9.Подія, що призвела до нещасного випадку _____________________________________________.

10. Причини нещасного випадку________________________________________________________

11.Наслідки нещасного випадку________________________________________________________

_{(смертельний,несмертельний)}

12.Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного сп’яніння, тверезий_________________________________________

13. Діагноз лікувально – профілактичного закладу_____________________________________________

___________________________________________________________________________________

14.Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

15.Висновок комісії

____________________________________________________________________________________

^{(зміст порушення нормативно – правових актів із зазначенням винних осіб)}

16.Назва організації, яка проводила розслідування__________________________________________

Голова комісії_________    ________________    ___________________________________________

                                                ^{(посада)                     (Підпис)                                                       (ініціали та прізвище)}

Члени комісії_________    ________________    ___________________________________________

                                                ^{(посада)                     (Підпис)                                                       (ініціали та прізвище)}

                         _________    ________________    ___________________________________________

                                                 ^{(посада)                     (Підпис)                                                       (ініціали та прізвище)}

«_____»____________________200_р.